lunes, 23 de junio de 2014

Modelo de Solicitud de Copia de Resultados de Estudios Médicos

ISSSTE / Hospital de Especialidades
Dirección General Médica
Dr. Juan Pérez



Muy apreciable doctor Pérez:

La que suscribe, María López López, con número de afiliación 1234567, solicita respetuosamente al ISSTE a través de su digna representación lo siguiente;

1.    Que tenga usted a bien girar sus apreciables órdenes para que me sea concedida una copia de los resultados de los estudios de ultrasonido que me fueron practicados en el Hospital de Especialidades el día 10 de junio de 2014.
 
2.    Lo mismo para que me sea concedida una copia de los resultados de los estudios de mastografía que me fueron practicados en dicho Hospital el día 10 de junio de 2014.

Lo anterior, en ejercicio de mis derechos como paciente, de mi derecho a solicitar una segunda opinión y con fundamento en lo dispuesto por la Ley General de Salud en sus artículos 51, 83, 89 y relativos, así como en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica en sus artículos 21, 25, 29, 30, 48, 80 y demás relativos aplicables.

Sin otro particular, agradezco de antemano su gentileza y quedo de usted.

Ciudad, a 20 de junio 2014


(Firma)
María López López
Nº de afiliación 1234567
Teléfono 123-45-67
mariquitalopez@correo.com
Av. Traslomita 15, ciudad.

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